Le système de sécurité sociale à la française est réputé pour offrir une couverture santé importante, et donc, à la clé, un remboursement des soins médicaux de bonne qualité. Nous allons vérifier cette idée reçue dans cet article en analysant en détails comment fonctionne le remboursement des soins de santé en France.
Les soins médicaux en France
Avant de savoir comment sont remboursés les frais de santé en France, il faut savoir précisément de quoi on parle quand on évoque les soins médicaux. Ils sont de plusieurs sortes : la consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste (en ayant suivi le parcours de soins), l’achat de médicaments, la consultation d’un auxiliaire médical, ou la réalisation d’examens de radiologie.
Vous pouvez librement vous rendre chez votre généraliste et être remboursé derrière. Mais c’est plutôt une exception. Quand il s’agit de consulter un spécialiste, de vous fournir en médicaments, de passer un examen de radiologie (de type scanner par exemple), vous devez obligatoirement être muni d’une ordonnance d’un médecin. Il n’y a qu’avec une prescription médicale que vous pourrez être remboursé de votre consultation chez un spécialiste (chirurgien par exemple), de votre achat de médicaments, ou de votre scanner du genou droit.
Comment fonctionne le remboursement des soins médicaux concrètement ?
Comme évoqué plus haut, vous devez respecter le parcours de soin pour être éligible à un remboursement de la sécurité sociale. Si vous vous rendez directement chez un chirurgien que vous avez vous-même sélectionné, sans passer par la case généraliste, vous ne pouvez bénéficier de remboursements.
Base de remboursement et ticket modérateur
Dans le cas où vous suivez le parcours de soin, vous remarquerez que chaque type de soin a une “BR”, abréviation de base de remboursement. Celle-ci est généralement comprise entre 60% et 90%. C’est la part remboursée par la sécurité sociale. A cela, s’ajoute un ticket modérateur, c’est la part qui reste à votre charge, une fois la part sécurité sociale déduite.
Ce ticket modérateur comporte souvent remboursement de votre mutuelle dans le cas où vous cotisez auprès d’une. Si vous n’avez pas de mutuelle, et que vous n’êtes pas éligible au dispositif de la CMU-C, vous devez régler vous-même le reste à charge des frais de santé. Comparez votre mutuelle avant d’en choisir une, en effet une mutuelle est à choisir en fonction du prix mais aussi en fonction des remboursements sur vos propres besoins qui varient d’une mutuelle à une autre.
En revanche, quel que soit le niveau d’assurance de votre complémentaire santé, vous devez payer à la sécurité sociale une participation forfaitaire d’un euro pour chaque soin remboursable dont vous bénéficiez.
Exceptions au ticket modérateur
Il existe pour les personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD) un remboursement à 100% des frais de santé. La base de remboursement est au maximum pour permettre à ces personnes très gravement malades de pouvoir accéder systématiquement à des soins médicaux sans que l’argent soit un frein.
Quel que soit votre condition, la Sécurité Sociale rembourse intégralement, sans ticket modérateur donc, les analyses de sang pour dépister le VIH, dans le cadre d’une politique de prévention.
Enfin, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les jeunes de moins de 18 ans et les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) sont exemptés totalement de participation forfaitaire à 1 euro.